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生命永康团体门急诊医疗保险

产品详情
案例分析

产品名称	生命永康团体门急诊医疗保险
保单特色	门诊给付，保障充实；自由账户，理财灵活；复利累积，保值增值；税收优惠，节约开支；特色服务，健康规划；保全理赔，方便快捷
门急诊医疗给付	若被保险人因意外伤害事故或疾病，前往医院进行门急诊治疗，本公司对被保险人在医院中发生的费用按投保时约定的比例和方式给付。约定的内容包括个人账户金额、团体账户中该员工的授权使用上限、给付比例等。在一个保险年度内，门急诊医疗保险金的给付以该被保险人的个人账户余额及投保人授权被保险人使用的团体账户中的金额为限。释义：医院中发生的费用是指实际发生的，必要且合理的费用，在扣除了被保险人从政府、社会福利机构或任何医疗保险给付中获得的一切补偿、赔偿后的剩余部分。被保险人的配偶或子女经投保人同意，可作为附属被保险人或连带被保险人参加本保险。
账户管理	个人账户管理本公司为每一被保险人建立个人账户，并按本公司规定的账户累积利率按经过天数以日复利方式累积生息。团体账户管理本公司为投保人建立一个团体账户，并按本公司规定的账户累积利率按经过天数以日复利方式累积生息。
特色服务	核算理财服务根据投保人选定的个人账户金额，为其核算并推荐相应的团体账户金额。理赔管理服务提供《理赔指南》手册，方便被保险人索赔；专人负责理赔，定期收取索赔申请；打印每季赔偿清单，理赔情况一目了然。经营管理报告为使投保人及时掌握账户的运行情况，每半年提供账户的经营分析报告；经投保人申请，还可提供日常的账户查询服务。经营管理顾问根据账户的经营情况，及时向投保人提出保险计划的修订意见，并提供相关的咨询服务；经投保人同意，协助实施账户调整。健康管理服务根据理赔情况，为所有发生过理赔的被保险人或共同被保险人建立健康管理档案；并为其提供相应的预防保健方案，协助其制定有效的健康规划。
国家鼓励企业建立补充医疗保险的相关政策	《财政部劳动保障部关于企业补充医疗保险有关问题的通知》（财社〔2002〕18号）规定：企业可在按规定参加当地基本医疗保险基础上，建立补充医疗保险，用于对城镇职工基本医疗保险制度支付以外由职工个人负担的医药费用进行的适当补助，减轻参保职工的医药费负担。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，企业可直接从成本中列支，不再经同级财政部门审批。 *本宣传资料不构成保险合同的一部分，详细内容请洽询本公司业务人员，并以保险合同为准。

某公司于2004年8月8日为其所有员工投保生命永康团体门急诊医疗保险，共有50名被保险人，公司为每一员工建立个人账户1000元，同时建立团体账户50000元，规定员工普通门急诊按80%比例赔付，团体账户中每位员工的授权使用上限是5000元。被保险人基本信息、账户初始金额和保费等情况如下：

序号	姓名	性别	年龄	职业类别	账户初始金额（元）	保险费（元）	保险期间
1	王*	男	28	一类	1000	1111.1	2004.8.8-2005.8.7
2	张*	男	36	一类	1000	1111. 1	2004. 8.8-2005.8.7
3	李*	男	42	一类	1000	1111.1	2004.8.8-2005.8.7
4	赵*	男	19	一类	1000	1111.1	2004.8.8-2005.8.7
5	钱*	女	25	一类	1000	1111.1	2004.8.8-2005.8.7
6	孙*	女	46	一类	1000	1111.1	2004.8.8-2005.8.7
7	黄*	女	35	一类	1000	1111.1	2004.8.8-2005.8.7
8	周*	男	28	一类	1000	1111.1	2004.8.8-2005.8.7
9	袁*	女	27	一类	1000	1111.1	2004.8.8-2005.8.7
&hellip；	&hellip；	&hellip；	&hellip；	&hellip；	&hellip；	&hellip；	&hellip；
50	林*	女	34	一类	1000	1111.1	2004.8.8-2005.8.7
团体账户					50000	55555.6
合计（50人）					100000	109999.5

投保后，该公司根据自身需要对账户金额进行了一些调整，员工王*、张*发生了理赔，员工林*未发生过任何理赔，详细情况如下：
2004年10月1日增资，扣除管理费后，团体账户增20000元，每人账户增1000元。
2004年12月1日从团体账户转移50000元至个人账户中，平均分摊到每人账户。
2005年3月1日王*因意外或疾病进行门急诊治疗，支出1000元，保险公司给付800元（1000元*80% = 800元），王*的个人账户相应减少800元。
2005年5月1日张*因意外或疾病进行门急诊治疗，支出10000元，张*的个人账户减少3000元，再从团体账户中减少5000元，保险公司共计给付8000元（10000元*80% = 8000元）。

团体账户和个人账户余额变化情况如下所示：（单位：人民币元）

*账户示意未考虑利息因素，实际操作中，团体账户和个人账户都按本公司规定的账户累积利率以日复利方式累积生息。

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