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生命顺达A款境外紧急救援医疗保险

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案例分析

产品名称	生命顺达A款境外紧急救援医疗保险
保险责任	在本合同保险责任开始后的有效期间内，若被保险人在中国境外旅行期间遭受意外伤害事故或患突发急性病，本公司将通过授权的境外救援机构（以下简称救援机构），按照下列约定承担救援服务责任及由此产生的费用。（一）基本责任一、援助热线电话被保险人需要救助时，提供24小时救援热线电话服务。二、安排就医若被保险人需要立即救治，本公司通过救援机构的授权医生根据其专业知识向被保险人提供医疗咨询，并安排被保险人入住到距事发地最近或救援机构的授权医生认为最合适的医院。三、承担境外医疗费用被保险人在中国境外旅行期间因遭受意外伤害事故或患突发急性病，且因病情需要连续住院超过36小时的，本公司将通过救援机构承担自保险事故发生之日起至被保险人病况稳定可以被转运回国时的境外住院医疗费用，但最长不超过90日。境外住院医疗费用包括医院病房房费、餐费和救援机构的授权医生认为病人住院所需的全部治疗设施、治疗和劳务费用。其中包括内科、外科、麻醉科会诊、检查、理疗和药品的费用。四、转院治疗：若救援机构的授权医生认为被保险人病情需要，且当地医院条件不能保证被保险人得到充分的救助时，以在事发当地能够提供的最合适的方式为限，安排医疗设备、运输工具及随行医护人员，将被保险人转运至救援机构的授权医生认为更适当的医院接受治疗。对被保险人的紧急医疗运送手段，以在事发当地能提供的最合适的手段为限。若以空运为转运方式，救援机构将使用正常航班（即经济舱）。若救援机构的授权医生认为必要，救援机构将雇用包机或者使用医疗救护专用飞机运送被保险人。五、转运回国在对被保险人的治疗措施结束后，或救援机构的授权医生认为被保险人的病情或伤势已稳定，并可视为正常乘客，可以乘坐正常航班返回中国时，救援机构将安排被保险人乘坐正常航班（即经济舱）返回中国境内。若救援机构的授权医生认为有必要，将为被保险人安排医疗护送。若救援机构的授权医生认为被保险人的情况允许，救援机构将安排其回到北京、上海或广州三城市中被保险人指定的地点。若被保险人未能指定或者不能指定有关地点，被保险人将被送至上述三个城市之一的国际机场，该次转运回国的责任终止。若救援机构的授权医生认为被保险人在抵达中国境内时需住院治疗，被保险人将被转送至北京、上海或广州三个城市中被保险人指定的任意一家医院。若被保险人未能指定或者不能指定有关医院，被保险人将被送至救援机构的授权医生指定的医院，该次转运回国的责任终止。若救援机构授权医生认为被保险人的病情或伤势已稳定可以乘坐正常航班返回中国，救援机构将尽可能使用被保险人开始旅行时购买的原始回程机票。若被保险人无原始回程机票，则被保险人从所在国返回中国境内的单程机票将由被保险人自付。若被保险人所购买的回程机票因援助过程而过期失效，本公司通过救援机构承担回程机票费用。六、儿童住院陪护作为被保险人的未满12周岁儿童住院治疗时，本公司通过救援机构可安排与其同行的一位家长陪同住院。若该医院无陪住设施，可安排该家长入住附近酒店，每晚费用以人民币800元为限，累计入住以5日为限。七、安排子女回国被保险人因意外伤害事故或患突发急性病住院或身故，导致其未满16周岁随行未成年子女无人照料时，本公司通过救援机构可安排经济交通方式送其回国，且尽可能使用其已有回程机票回国。若该未成年子女无回程机票，则自所在国返回中国境内的交通费用自行承担。八、遗体或骨灰运送回国和安葬被保险人身故时，本公司通过救援机构将按照被保险人的遗愿或其家属的愿望提供以下服务： 1、遗体转送回国安排用正常航班把被保险人的遗体从事发地运至中国境内离其居住地最近的国际机场，本公司通过救援机构承担符合当地国家航空运输标准的棺木费用和灵柩运送回国费用，但不承担其它费用，例如告别礼厅、宗教仪式或者非必要的手续费等。 2、火葬本公司通过救援机构将支付火葬费使被保险人的遗体可以在事发地火葬，并支付骨灰盒运回中国的运送费用(正常航班)。火葬费用将以事发地普通丧葬标准为准。 3、就地安葬本公司通过救援机构可以按照家属愿望将被保险人的遗体就地安葬。本公司将通过救援机构支付就地安葬相关的费用（以人民币8,000元为限），但不包括任何仪式的费用。九、行政援助若被保险人因被抢劫或盗窃丢失其旅行证件，本公司将通过救援机构提供重置服务，但所产生的费用由被保险人自付。十、法律援助若被保险人需要法律方面的帮助，本公司将通过救援机构提供必要协助，但所产生的费用均由被保险人自付。以上第四至第八项保险责任的保险金给付金额总计以保险单上规定的紧急救援服务保险金额为限，保险期间内累计给付的转院治疗、转运回国、儿童住院陪护、安排子女回国、遗体或骨灰运送回国和安葬五项保险金的总额不得超过保险单上规定的紧急救援服务保险金额，若上述五项保险金累计给付金额达到其紧急救援服务保险金额时，本公司对该被保险人的上述五项保险责任终止。（二）可选责任：一、紧急门诊（不含单独紧急牙科门诊）被保险人因遭受意外伤害事故或患突发急性病，经救援机构授权医生允许，被保险人可接受紧急医疗会诊及必要的医疗检查和治疗，本公司通过救援机构承担由此产生的紧急门诊费用，包括初诊和复诊。紧急门诊费用包括会诊费、化验费、X光费及药费，但不包括超声波检查、计算机断层扫描（CT）和核磁共振（MRI）等其他费用。每一保险事故，被保险人紧急门诊费用超过人民币400元以上的部分，本公司按100%比例承担，但每一保险事故本公司对每一被保险人承担的紧急门诊费用累计以人民币8,000元为限二、紧急牙科门诊被保险人因遭受意外伤害事故而需要接受牙科治疗的，由本公司通过救援机构为其安排紧急治疗，并承担牙科门诊费用，包括初诊和复诊。每一保险事故，被保险人紧急牙科门诊费用超过人民币400元以上的部分，本公司按100%比例承担，但每一保险事故本公司对每一被保险人承担的紧急牙科门诊费用累计以人民币4,000元为限。三、留学生住院特别补偿 1、住院每日补贴医疗保险金被保险人因遭受意外伤害事故或患突发急性病，且因病情需要连续住院超过四十日并办理了退学手续的，本公司将按被保险人在医院的实际住院天数乘以住院每日补贴日额（人民币1,000元），给付住院每日补贴医疗保险金。 2、返校交通补偿保险金被保险人因遭受意外伤害事故或患突发急性病，经救援机构安排被运送回国在境内接受住院治疗，被保险人治疗结束后在保险期间内返回就读学校继续学业的，本公司将通过救援机构承担其返校经济舱机票费用。本公司对每一被保险人支付的留学生住院每日补贴医疗保险金以及返校交通补偿保险金累计以人民币80,000元为限。四、慰问探访被保险人因遭受意外伤害事故或患突发急性病，经救援机构的授权医生与主治医生共同认定被保险人在境外的预计住院时间超过八日，根据被保险人的要求，经救援机构许可，该被保险人的一名成年直系亲属可以前往被保险人住院地点探视，本公司将通过救援机构负责承担其一名直系亲属至事发地往返经济舱机票及五晚酒店住宿费用，酒店住宿总费用以人民币5,000元为限。本公司通过救援机构对每一被保险人进行紧急救援所支出的医疗费用和紧急救援服务费用以保险单或其他保险凭证上载明的对应的保险金额为限，本公司通过救援机构支出的医疗费用或紧急救援服务费用累计达到对应的保险金额时，本合同对应的承担医疗费用或紧急救援的保险责任终止。若被保险人从其他社会福利机构或任何其他第三方、或依任何医疗保险取得补偿，本公司仅给付剩余的部分。
责任免除	一、在本合同保险责任开始后的有效期内，对下列情形之一导致被保险人在中国境外旅行期间遭受意外伤害事故或患突发急性病需要紧急救援的，本公司及救援机构不承担救援服务责任及由此产生的费用： 1、被保险人在中国境内遭受意外伤害事故或者患突发性疾病和被保险人被转运回国后在中国境内产生的医疗费用； 2、投保人对被保险人的故意杀害、伤害； 3、被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施，及被保险人故意或者违法行为造成的后果； 4、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品、滥用兴奋剂等由被保险人主观原因造成的后果； 5、被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外； 6、被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车； 7、被保险人患有艾滋病或者感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）期间； 8、战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱； 9、核爆炸、核辐射或者核污染； 10、在把被保险人转运到邻近国家的情况下，如果由于办理所需签证或者在取得该国家授权过程中出现延误； 11、被保险人在本条款所规定的不保的国家和地区的援助请求； 12、未经救援机构的授权医生事先同意的转运、救护和治疗所导致费用； 13、未投保门诊可选责任的门诊和常规、预防性、检查性、疗养性住院； 14、在旅行期间，违反医生建议而引起的任何后果； 15、被保险人参加职业运动或者任何危险性运动、活动，例如（但不限于）摩托车运动、空中运动、带呼吸器的潜水运动、滑雪运动、攀岩运动、探险活动、任何形式的速度竞赛和其它任何竞赛等； 16、在（但不限于）建筑工地、矿场、油田或者石油及化学工业现场等地进行职业活动发生事故； 17、搜寻和营救行动造成的费用； 18、救援机构的授权医生认为可待被保险人返回中国境内进行的非紧急治疗请求； 19、被保险人未经救援机构的授权医生许可使用任何剂量的药物、麻醉剂、或者类似药物而造成不良后果； 20、任何非紧急性住院或者已做住院安排，但救援机构的授权医生认为可以等到被保险人返回中国境内后再进行的住院； 21、被保险人已患有的，且在签定本合同之前24个月内一直患有的疾病所产生的费用； 22、性传播疾病、器官移植（包括人造移植）、怀孕、分娩、遗传疾病或者先天性疾病； 23、化学污染、恐怖行为； 24、非因救援机构的介入但必需产生之正常费用； 25、所有有关美容手术的一切费用； 26、被保险人住院后使用任何不被当地国家医疗机构认可有治疗价值的医疗或者护理手段以及产品而发生的费用； 27、任何获取移植器官或者捐献器官所产生的费用； 28、任何精神的、心理障碍的治疗； 29、定期或者长期做透析的慢性或者晚期肾功能衰竭； 30、聘用特别看护或私家看护的费用； 31、以手术、机械或化学方法控制生育，以及与不育有关之任何及所有症状情况或治疗所产生的费用； 32、非由医生建议之医疗护理或治疗支出； 33、无原始收据的费用； 34、本条款提供的服务在实施过程中因非救援机构原因而造成的损失，或者在服务当中因非救援机构延误造成的损失； 35、被保险人因任何疾病住院检查和治疗时间不足36小时情况所产生的费用； 36、因不可抗力事由导致救援机构的援助行动延迟或无法进行，本公司及救援机构不承担相应责任。不可抗力原因包括（但不限于）自然灾害、罢工、政府干预、航班条件限制等； 37、如果被保险人不能严格遵守救援机构所决定的援助程序，救援机构有权终止承担本合同所约定的一切境外救援责任，立即停止所有的援助服务，不承担任何由于不遵守救援机构的意见和没有征得救援机构全部同意而产生的费用。救援机构将发电报或者电传通知被保险人、与其同行的家属或者旅伴。若被保险人拒绝救援机构所建议的救护程序，本公司及救援机构将不承担因此而带来的任何后果； 38、若为从本合同中获益而进行骗赔或者采取任何欺骗的手段，救援机构不负保险责任，而且本公司不退还被保险人已支付的保险费。另外，被保险人还应向救援机构偿还因此而获得的款项。二、不承担保险责任的国家和地区本公司和救援机构不承担在以下国家和地区所发生的急难及医疗援助服务和费用。被保险人前往下列任何国家和地区，必须在投保时征得本公司和救援机构的书面特别同意后，本公司和救援机构才承担急难及医疗援助费用。欧洲：波黑地区，巴尔干地区。亚洲：阿富汗，伊拉克，以色列、巴勒斯坦、约旦、叙利亚、科科斯群岛（澳），东帝汶。非洲：卢旺达，索马里，西撒哈拉，马达加斯加、毛里求斯、圣赫勒拿岛。大洋洲：美属萨摩亚群岛，布维岛，圣诞岛，诺福克岛（澳），基里巴斯，马绍尔群岛，密克罗尼西亚，瑙鲁，纽埃岛，帕劳群岛，皮特凯恩群岛（英），所罗门群岛，南乔治亚和南桑威治，托客劳群岛，图瓦卢，美属群岛，瓦努阿图，沃利斯和富纳群岛。南极洲：南极洲。

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